Esposizione ad inquinamento in gravidanza: effetti sulla salute riproduttiva e neonatale

• Post by: gianniesp
• 13 Gennaio 2020
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Effetti e l’impatto dell’inquinamento atmosferico in gravidanza  sulla salute riproduttiva e neonatale

CONTESTO

Le cause principali di esiti riproduttivi avversi non sono ancora completamente chiarite, ma oltre al grande gruppo delle malattie materne in gravidanza e delle patologie legate al parto, vi sono evidenze sul fatto che le cause ambientali possano giocare un ruolo importante. Come spiegato nella sessione sul fumo, una delle cause più ampiamente e da tempo studiate è l’effetto dell’esposizione a fumo passivo soprattutto materno durante la gravidanza. Tuttavia, negli ultimi anni si sono accumulate evidenze anche sugli effetti negativi sulla salute riproduttiva dell’inquinamento atmosferico e più in generale ambientale che è l’oggetto di questa revisione della letteratura.

Nella revisione facciamo riferimento in particolare ai seguenti esiti avversi fetali e neonatali della gravidanza:

• La morte fetale in utero, che l’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce come morte a una età gestazionale > 28 settimane o a un peso >= 1000 grammi.
• La nascita pretermine, ossia la nascita prima delle 37 settimane di gestazione, causa importante di mortalità non solo in epoca neonatale ma anche nei primi 5 anni di vita e di morbilità anche in epoche successive.
• Il basso peso alla nascita (< 2500 grammi) o un minore peso alla nascita negli esposti rispetto ai non esposti o un basso peso alla nascita rispetto all’età gestazionale (SGA), tutti importanti indicatori di minore crescita fetale, e anch’essi associati – come la prematurità – a un eccesso di mortalità precoce e di morbilità anche a lungo termine.
• Le malformazioni congenite, un’altra importante causa di mortalità soprattutto neonatale e infantile, seconde solo, nei paesi ad altro reddito, alla nascita pretermine.

Infine, prenderemo in considerazione anche gli studi sulla ipertensione in gravidanza e la pre-eclampsia (una particolare e più grave forma di ipertensione), che hanno una prevalenza rispettivamente intorno al 10 e al 2%, con tassi più elevati nei paesi a basso reddito, e sono a loro volta responsabili, per ciò che riguarda gli esiti sul neonato, di scarsa crescita in utero e basso peso alla nascita.

È importante disporre di dati quantitativi e riassuntivi che indichino quanto l’inquinamento atmosferico giochi un ruolo in questi esiti che sono comunque, come già detto, multifattoriali.

In accordo con la teoria della Developmental Origins of Health and Disease, gli esiti a cui abbiamo accennato e che sono oggetto della revisione possono giocare un ruolo non solo in età neonatale e infantile, ma per l’intera vita.

CARATTERISTICHE DELLO STUDIO

Criteri di eleggibilità:

• Studi su esposizione ad inquinanti atmosferici compresi particolato (PM₅, PM₁₀₎, idrocarburi policiclici aromatici (IPA), monossido di carbonio (CO), anidride solforosa (SO₂₎, monossido di azoto (NO), biossido di azoto (NO₂), ozono (O₃₎, benzene.
• Finestra di esposizione: intera gravidanza.
• Esiti: nascita pretermine (< 37 settimane di età gestazionale), peso alla nascita, basso peso alla nascita (< 2500 grammi in un neonato a termine), riduzione di crescita intrauterina, morte fetale, malformazioni congenite e per gli esiti materni: ipertensione gravidica.
• Popolazione studiata: madri/neonati; esclusi gli studi su animali.
• Tipologia di studi: revisioni sistematiche con metanalisi; lingua: italiano, inglese.
• Periodo: 1990-2018 (ottobre), non restrizioni geografiche.

Ricerca su PubMed e Embase: 17 Ottobre 2018

SINTESI DEI RISULTATI

Sono stati reperite 13 revisioni sistematiche con metanalisi: 2 studi con esito nascita pretermine; 1 studio con esito basso peso alla nascita; 5 studi con esito basso peso alla nascita o diminuzione del peso alla nascita o piccolo per età gestazionale o nascita pretermine; 2 con esito malformazioni congenite; e 1 su morte fetale e 2 con esito ipertensione gravidica.

Per ciascun esito considerato riassumiamo le evidenze disponibili per l’esposizione in gravidanza a inquinanti atmosferici.

Per ulteriori informazioni consulta le tabelle.

Nascita pretermine

Gli studi di revisione considerati coprono un periodo dal 2012 al 2018.  Gli inquinanti maggiormente studiati sono i particolati, in particolare il PM2.5 e, meno frequentemente, il PM10; per ambedue gli inquinanti le metanalisi considerate sono concordi per una associazione con nascita pretermine. Gli studi che hanno considerato l’esposizione nei diversi trimestri non hanno trovato una evidenza di finestre di esposizione che comportano un maggiore rischio. Egualmente non vi sono evidenze, in questo caso per carenza di dati negli studi primari considerati, per una diversa associazione per nascita gravemente pretermine (< 32 settimane di gestazione) e nascita pretermine tout court.

Solo due revisioni sistematiche con metanalisi – una pubblicata nel 2012 e una nel 2018 – prendono in considerazione anche altri inquinanti: una associazione significativa è stata trovata per esposizione a CO, mentre per esposizione a NO2 e O3 non vi sono dati consistenti.

Alcune revisioni sistematiche senza metanalisi hanno invece considerato studi di esposizione a SO2 e hanno riportato una associazione anche per questo inquinante.

Peso alla nascita

I risultati per esposizione ad inquinanti e basso peso alla nascita, o diminuzione del peso alla nascita negli esposti al confronto con i non esposti sono simili a quelli per nascita pretermine: una associazione è stata riscontrata soprattutto per PM 2.5 che del resto è il più frequente inquinante studiato e, in un minor numero di studi, per SO2.

L’associazione con basso peso per età gestazionale è stata studiata solamente in due degli studi considerati: uno pubblicato nel 2012 non ha riscontrato alcuna associazione, mentre l’altro pubblicato nel 2015 ha trovato una associazione per esposizione a PM2.5.

Malformazioni congenite

Sono disponibili solo 2 articoli di revisione non particolarmente recenti (anni 2011 e 2014). In entrambi vengono analizzati come esiti le malformazioni cardiache, e nell’articolo più recente anche le malformazioni oro-facciali. In ambedue gli articoli è stata riscontrata una associazione tra esposizione a NO2 e coartazione dell’aorta e in uno dei due articoli anche per la stessa esposizione con tetralogia di Fallot. Per ambedue gli esiti è stata anche trovata una associazione per esposizione a SO2. Infine, uno dei due articoli ha trovato anche una associazione tra esposizione a PM10 e difetto del setto interatriale. Un articolo primario pubblicato successivamente al 2014 effettuato in Cina su una larga casistica ha confermato una associazione tra esposizione a particolati (PM2.5) con un effetto dose risposta.

Morte fetale

È disponibile una unica revisione sistematica con metanalisi pubblicata nel 2016 che ha trovato una associazione con esposizione a PM 2.5.  Uno studio caso controllo più recente su un’ampia casistica ha confermato l’associazione. Gli studi che hanno valutato l’esposizione ad altri inquinanti hanno fornito risultati contrastanti.

Disordini ipertensivi in gravidanza

Sono disponibili due sole revisioni sistematiche con metanalisi pubblicate entrambe nel 2014. Entrambe riportano una associazione tra esposizione a NO2 durante tutta la gravidanza e disordini ipertensivi e pre-eclampsia e una delle due per gli stessi esiti ed esposizione a particolato (PM₅ e PM₁₀).

CONCLUSIONI

La gravidanza è un periodo vulnerabile in cui diverse esposizioni possono portare ad una molteplicità di effetti sulla madre, sul feto e sul neonato. L’effetto degli inquinanti atmosferici che, anche in questo caso, è simile a quello del fumo, è difficile da investigare proprio perché si interseca con quello di altre esposizioni e, soprattutto, di patologie materne. Sono stati proposti molti meccanismi plausibili e non dissimili da quelli ipotizzati o provati in altre epoche della vita dell’individuo e per altri danni da inquinamento, quali stress ossidativo e infiammazione. Una particolarità è che il danno è per lo più mediato da un danno alla placenta, organo centrale per la salute del feto.

Mentre sono disponibili diverse revisioni sistematiche che confermano una associazione tra esposizione a particolati e nascita pretermine, basso peso alla nascita e morte fetale, le evidenze per altri inquinanti sono meno sicure e/o si basano su un numero inferiore di studi. Fa eccezione per peso alla nascita ma anche – pur con meno evidenze – per prematurità l’esposizione a SO2.

Egualmente sembra assodata una associazione tra esposizione a inquinanti e malformazioni cardiache, in particolare per NO2 e particolato atmosferico.

In diverse revisioni e articoli primari sono indagate le finestre di esposizione maggiormente dannose – in termini di trimestre di esposizione – senza arrivare a riscontri sicuri.

Infine, è importante ricordare che i dati finora disponibili, almeno in termini di revisioni della letteratura, stanno arricchendosi di dati provenienti da recenti studi primari in paesi quali ad esempio Cina e India dove l’inquinamento atmosferico è molto alto e accompagnato da un alto inquinamento indoor e dove ci si aspettano ancora maggiori effetti sulla salute riproduttiva (WHO/CED/PHE/18.01, 2018).